Modello INAIL 462-DE – Rev. 3

Spettabile: INAIL UOT di ____________________

OGGETTO: Trasmissione della dichiarazione di conformità per la messa in esercizio dell’impianto :
□ DI MESSA A TERRA ; □ DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE;

Il sottoscritto
quale Datore di lavoro della Ditta
con sede legale (in,via,cap,tel.)
CF/P.IVA
sottoposto agli obblighi di cui all’art 2,comma 2 del DPR 462/2001,
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC):
trasmette la dichiarazione di conformità relativa all’impianto in oggetto ubicato nel comune
di,via, cap,

impianto installato dalla Ditta
CF/P.IVA
con sede in,via,cap,tel.

ATTIVITA’ DELLA DITTA

1. □ CANTIERE, data presumibile chiusura :
2. □ OSPEDALE / CASA DI CURA;
3. □ AMBULATORIO MEDICO;
4. □ CENTRO ESTETICO;
5. □ EDIFICIO SCOLASTICO ;
6. □ LOCALE DI PUBBLICO SPETTACOLO ;
7. □ ILLUMINAZIONE PUBBLICA ;
8. □ STABILIMENTO INDUSTRIALE (specificare):
9. □ AMBIENTE AGRICOLO (specificare) :
10. □ COMMERCIO (specificare, mq):
11. □ TERZIARIO (specificare) :
12. □ ALTRE ATTIVITA’ (specificare) :
13. □ LUOGO A MAGGIOR RISCHIO DI INCENDIO (specificare):

DATI DELL’ IMPIANTO IMPIANTO ELETTRICO DI MESSA A TERRA
NUMERO ADDETTI:POTENZA INSTALLATA kW : DISPERSORI N: CABINE TRASFORMAZIONE N.;
IMPIANTO ELETTRICO ALIMENTATO:
□ IN BASSA TENSIONE ; □ IN MEDIA TENSIONE ; □ DA GRUPPO AUTONOMO DI PRODUZIONE ;
IMPIANTO DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE
PARAFULMINI AD ASTA: SI � NO � N.-  PARAFULMINI A GABBIA: SI � NO � N.; superficie protetta mq;
STRUTTURE, RECIPIENTI E SERBATOI METALLICI: SI � NO � N. CAPANNONI METALLICI: SI � NO � N.
STRUTTURE METALLICHE IN CANTIERI EDILI: SI � NO � N.
Il sottoscritto dichiara che la documentazione tecnica e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità (la relazione contenente la tipologia dei materiali impiegati, nonché il progetto di cui all’articolo 5 del DM 37/2008), sono (vedi istruzioni):
□ conservati presso il luogo di installazione – □ allegati alla presente;
ulteriori documentazioni relative all’impianto saranno tempestivamente prodotte ove richiesto.
Dichiara inoltre di essere soggetto all’obbligo di far eseguire la regolare manutenzione all’impianto, nonché le visite periodiche, da far effettuare da parte dei soggetti individuati dall’art.4.2 del D.P.R. 462/01.
Si allega l’ attestazione di pagamento di 30 € di cui al DM 07.07.2005 – G.U. n. 165 del 18.07.2005 (vedi istruzioni)

Data, _________ Il Datore di lavoro ____________________ (timbro e firma)